VISIONS ET DISCOURS CHRÉTIENS SUR LA SOUFFRANCE,
ENJEUX ÉTHIQUES DU SOULAGEMENT DE LA DOULEUR (I)
Par Gilbert MUNANA, O.P.
O. INTRODUCTION
« Peut-on parler de la souffrance?» Ainsi titrait son livre Jean-Pierre Manigne. Et l’auteur de répondre à cette question, en citant Jean Grosjean pour qui « La souffrance semble faite pour qu’aucune explication ne tienne », puis Monseigneur Veuillot, agonisant sur son lit de malade: « Dites aux prêtres de ne pas parler de la souffrance »[1]. Notre recherche sur les visions et discours chrétiens sur la souffrance, enjeux éthiques du soulagement de la douleur se veut une réflexion théologique sur les enjeux éthiques que pose la souffrance et son soulagement en médecine. Une question complexe !
La complexité du phénomène de la souffrance dans ses composantes physiques et morales, et la singularité du sujet souffrant dans sa globalité humaine constituent l’enjeu éthique que nous mettrons en exergue. En effet, elles restent la « pierre d’achoppement » pour la médecine du soulagement de la douleur. Que ce soit dans sa phase historique de résistance à l’apaisement de la douleur par les analgésiques, ou, après, dans sa phase de prétention à la maîtrise de la souffrance par la technologie sophistiquée, la médecine est restée très mécaniste, techniciste, préférant objectiver l’être humain, réduisant sa souffrance à l’aspect physique de sa douleur.
Une telle attitude médicale, mise en parallèle avec le courant traditionnel du dolorisme chrétien, lui aussi moins soucieux du combat contre la souffrance globale de la personne humaine totale, est une invitation lancée à la théologie pour contribuer à repenser la souffrance et son apaisement en médecine. Les enjeux éthiques du discours théologique dans ce débat sur le soulagement de la douleur et de la souffrance tiendront compte des enjeux éthiques de la définition des deux termes (douleur et souffrance), des enjeux remarqués dans l’histoire de la pratique du soulagement, et des enjeux et des principes de l’éthique chrétienne en général, en matière du traitement médical de la souffrance. Au demeurant, nous verrons que la souffrance n’a de sens que celui que réussissent lui donner notre foi, notre espérance et notre charité dans la traversée de l’épreuve inhérente à la condition humaine.
Notre réflexion s’articule en deux grands points : le soulagement de la douleur et ses enjeux éthiques (I) ; puis, les visions et discours chrétiens sur la souffrance et leurs enjeux éthiques (II). L’actuel article se penchera sur le point I.
I. LE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR
ET SES ENJEUX
La résistance au soulagement de la souffrance humaine longtemps accusée à la médecine nécessite l’examen du phénomène de « souffrir » avant de porter un jugement éthique. Dans cette section, nous définirons d’abord les termes « douleur » et « souffrance », nous apprécierons ensuite la phénoménologie du « souffrir » de Ricoeur, avant de traiter la question du soulagement de la souffrance et de la douleur et ses enjeux éthiques.
1. Souffrance et douleur: terminologie et phénoménologie
Qu’est-ce que c’est le souffrir et comment se manifeste-t-il? Ici, nous voulons définir d’abord les deux termes « douleur » et « souffrance » souvent confondus, avant de les situer dans un phénomène large du souffrir auquel ils sont applicables tous deux.
A. Souffrance et Douleur : Définition et distinction
Plusieurs dictionnaires français dont Le Petit Robert et Le Petit Larousse définissent le terme « douleur » en soulignant sa double dimension, physique et morale. C’est ce que semble faire Le Grand Dictionnaire Encyclopédique Larousse (GDEL) quand il définit la douleur, au premier sens, comme une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps, et au second sens, comme un sentiment pénible, affliction, souffrance morale; chagrin, peine. En analysant les définitions de « douleur » dans ces trois dictionnaires, nous remarquons que: 1⁰) le premier sens du mot « douleur » renvoie à l’idée « d’une sensation de type organique et physiologique plus ou moins localisée »[2]; le deuxième qui correspond à une douleur morale, renvoie implicitement à celui de la souffrance. 2⁰) Quand on se tourne vers les définitions du mot « souffrance », on est aussi renvoyé sans cesse au terme « douleur ».
En effet, Le Petit Robert précise que « souffrir » c’est: éprouver des douleurs physiques ou morales ou encore éprouver un dommage, un préjudice, pâtir, et que le terme « souffrance » renvoie à la douleur, au malaise, à la peine. Le Petit Larousse associe le verbe « souffrir » au fait d’avoir mal, d’être tourmenté ou être endommagé par quelque chose ou quelqu’un. Le GDEL, quant à lui, définit le verbe « souffrir » par endurer, supporter une chose pénible, épouvante, un mal, et le substantif « souffrance » comme étant un état prolongé de douleur physique ou morale.
En considérant ce qui est dit de la « souffrance » dans les trois dictionnaires, il faut remarquer que le mal de la personne souffrante va de l’inconfort à l’épouvantable, ce qui tourmente, ce qui endommage (l’intégrité). Considérant cette polysémie dans un ensemble, on remarque aussi un glissement faisant passer le terme « souffrance » de quelque chose qui est d’abord éprouvé vers quelque chose qui doit être toléré, voire admis. Ce qui aura des conséquences sur la prise en charge de la souffrance par le corps médical, au cours de l’histoire.
La tendance d’identification de ces deux notions et le renvoi circulaire de l’une à l’autre tiennent du fait que douleur et souffrance sont étroitement enchevêtrées l’une dans l’autre, et forment un réseau complexe et interdépendant. Et pourtant, leur distinction est nécessaire, car elle contribue à la compréhension d’une éthique liée à leur prise en charge[3]. Mais les différents points de vue souvent avancés pour les distinguer se heurtent à des difficultés.
Du point de vue sémiologique, certains spécialistes ont toujours soutenu que seule la douleur remplit la fonction de signe d’un dysfonctionnement physiologique. Cela n’est pourtant pas concluant, car la souffrance, elle aussi, peut être signe d’une situation insupportable dans l’homme, et cette situation, peut être par exemple d’une maladie physiologique. D’où l’imbrication déjà signalée.
Du point de vue des représentations socioculturelles et symboliques, une douleur physiologique peut être perçue comme une souffrance lorsqu’elle acquiert une signification qui est propre au groupe d’appartenance culturel et social. Or, ce qu’un groupement socioculturel appelle douleur peut être expérimenté comme grande souffrance par un autre. Cette distinction ne fait donc que soutenir l’ambiguïté et l’imbrication de deux termes[4].
Du point de vue temporalité, la souffrance est souvent comprise comme l’inscription historico-temporelle de la douleur. L’idée soutenue ici, c’est qu’on ne souffre pas seulement d’une douleur présente, mais simplement de la douleur dans toute sa perception du temps plus large : le passé, le présent et l’avenir. La souffrance se comprend ici comme un complexe, un ensemble composé de la douleur dont on se souvient, de l’expérience actuelle de la douleur, et de la douleur anticipée de l’avenir. Alors que la souffrance nous fait exister dans une certaine durée et aiguise la sensibilité à l’autre et à soi, la douleur nous enferme dans l’instant et inhibe ou paralyse les puissances de la conscience. Or l’instant n’est pas le présent, celui dont Augustin avait déployé une dialectique tridimensionnelle (le présent du passé ou mémoire, le présent du présent ou attention, le présent du futur ou attente), parce qu’il est rupture de la durée[5].
Nous nous rendons compte que la définition et la distinction de deux réalités sont difficiles à fixer. Paul Ricœur, conscient qu’il n’y a pas de douleur pure et ni de souffrance pure, propose une certaine distinction conventionnelle : « on s’accordera donc pour réserver le terme douleur à des affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier, et le terme de souffrance à des affects ouverts sur la réflexibilité, le langage, le rapport à soi, le rapport à autrui, le rapport au sens, au questionnement »[6]. Des chevauchements restent inévitables, comme le confirme d’ailleurs la définition de la douleur de l’IASP (International Association for the Study of Pain), reconnue aujourd’hui par tous les auteurs: « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit dans les termes d’un tel dommage… »[7]. Cette définition accepte la subjectivité et un continuum entre souffrance et douleur, rompant leur dichotomie, celle entre les côtés physique et psycho-moralo-spirituel, les deux registres constituant le « phénomène du souffrir » qu’il faut comprendre sans se contenter de simples définitions de deux mots.
B. La phénoménologie du « souffrir »
Paul Ricœur explique les phénomènes et les signes du souffrir en les répartissant sur deux axes orthogonaux : l’axe soi-autrui et l’axe agir-pâtir.
L’axe soi-autrui rend compte du fait que la souffrance se manifeste comme une altération du rapport à soi et du rapport à autrui. Sur cet axe, l’on remarque un paradoxe : d’une part la souffrance révèle une intensification du soi dans le sentiment d’exister à vif, un repli sur soi, le soi souffrant qui s’apparaît rejeté sur lui-même par un monde qui lui paraît non habitable, un monde dépeuplé. D’autre part, dans la souffrance il y a une intensification d’un genre du rapport à autrui qui n’est autre qu’une crise d’altérité caractérisée par ce que Ricœur appelle la séparation. Le philosophe français fait remarquer quatre figures de cette séparation, manifestées dans le souffrir: l’expérience vive de l’insubstituable comme ce qui confirme l’unicité du souffrant; l’expérience vive de l’incommunicable qui souligne la solitude du souffrant (l’autre ne peut ni me comprendre, ni m’aider, vu une barrière infranchissable entre lui et moi); l’antagonisme avec l’autre considéré comme ce qui me fait souffrir ou un ennemi, où est soulignée la blessure du souffrir; et, au haut degré, l’expérience d’une souffrance vue comme élection (élu pour souffrir, né pour souffrir) qui rend l’idée de l’enfer du souffrir.
Quant à l’axe agir-pâtir de la souffrance, Ricœur comprend le souffrir comme ce qui rassemble toutes les blessures qui affectent tout à tour le pouvoir dire, le pouvoir faire, le pouvoir (se) raconter, le pouvoir s’estimer soi-même comme agent moral.
Chacun de ces typos du souffrir, bien que soit compté sur l’axe agir-pâtir, se répercute aussi nécessairement sur l’axe du soi-autrui. Par exemple, à un certain niveau, la blessure affectant le pouvoir dire rend compte qu’entre l’impuissance à dire et le vouloir dire se crée une déchirure, un chemin que se fraie une plainte adressée à l’autre comme appel à l’aide. La blessure affectant le pouvoir faire rend compte de la réalité du souffrant livré au pouvoir de l’autre : victime de…, excommunié, c'est-à-dire exclu de tous les rapports de force. La blessure affectant le pouvoir (se) raconter, atteinte à la fonction du récit dans la constitution de l’identité personnelle du souffrant, se manifeste, sur soi, par une confusion mentale causée par le fait que la temporalité avec ses horizons du passé, du présent et du futur sont brouillés; et le rapport à autrui est altéré, étant donné que l’histoire de chacun est enchevêtrée dans l’histoire des autres; dans la souffrance, l’internarratif est donc déchiré. Quant à la blessure affectant l’estime de soi-même comme agent moral, elle souligne que la souffrance infligée à « soi-même comme à un autre » conduit à une mésestime de soi, à la culpabilisation de soi, en même temps que, par rapport à l’autrui, elle est ressentie comme un vol ou un viol exercée par l’autre, une persécution…Et à l’intersection du rapport à soi, intensifié par la culpabilité, et le rapport à autrui, altéré par le délire de la persécution se profile une souffrance que quelqu’un s’inflige à soi-même. Ce qui crée chez le souffrant l’envie et la vengeance.
De deux axes, se dégage une question métaphysique: ce que la souffrance donne à penser. Posée par rapport à soi, ce « nouveau type d’axe » présente la souffrance comme ce qui demande justification et sens. C’est l’excès de la souffrance qui exige cette interrogation. Sur l’axe d’altérité, la souffrance exhalée dans la plainte appelle à l’autre. C’est une demande d’aide si forte que peut-être la « compassion-sans-réserve » ne saurait combler, nous dit Ricœur!
La phénoménologie de Ricœur explique donc la souffrance par la détérioration du sens (« sens » dans ses trois acceptions : signification, direction, corps sensible), du temps, et de la relation à soi, à autrui, au monde. Elle insiste sur le fait que la souffrance, comme la douleur, opère essentiellement sur des axes relationnels, concrètement sur les relations entre le souffrant et son entourage. C’est en cela que cette phénoménologie éclaire bien ce que Didier Caenepeel appelle « lieu de souffrance » et les différents pôles qui le constituent. Celui-ci est l’espace complexe et intersubjectif qui met en relation la souffrance de trois pôles impliqués dans la problématique de celle-ci : la souffrance du patient, celle de son entourage et celle du médecin ou du corps soignant[8]. Il faut tenir compte de cette relation pour comprendre la question éthique du soulagement de la douleur en médecine.
2. Soulagement de la douleur et de la souffrance humaines
en médecine et ses enjeux éthiques
C’est en racontant l’histoire du soulagement de la douleur et de la souffrance humaine en médecine, que nous pourrons ensuite déceler les enjeux éthiques liés à chaque étape.
A. La médecine à la rencontre de la douleur
et de la souffrance: une histoire!
La médecine a évolué en plusieurs étapes. Chaque étape fut caractérisée par un genre de relation entre médecins et patients. Nous pouvons dégager trois grandes étapes[9], chacune étant accompagnée par les enjeux éthiques propres:
La première étape est celle où la médecine semblait résister à la prise en charge de la douleur du patient. Dans les opérations chirurgicales, l’on hésita pour longtemps d’utiliser les analgésiques. Les facteurs de ces résistances sont multiples. Les plus évoqués sont la complexité de la souffrance humaine, le risque létal (la peur des accidents mortels qui étaient élevés lors des premières anesthésies), le risque de toxicomanie, la conception sémiologique de la douleur ci-haut expliquée[10]. Jean-Pierre Peter mentionne aussi que l’on a cru longtemps à la fatalité de la douleur comme un agent de la guérison. Le même auteur évoque aussi l’idée de la douleur, « objet de fierté » du chirurgien qui s’en prenait à elle presque mécaniquement dans l’exaltation de sa puissance, dans « un combat héroïque »! Mais le principal obstacle a été et demeure toujours l'opposition radicale entre l'objectivité de la science médicale et la subjectivité de la souffrance humaine. Un autre facteur qui ne peut justifier à lui seul l’histoire de la lenteur du progrès de prise en charge de la souffrance est la croyance en la valeur rédemptrice et expiatoire de la douleur et de la souffrance[11]. Nous aborderons une réflexion théologique de ce facteur dans le point II (l’article à venir).
La deuxième étape coïncida avec la découverte de l’inutilité de la douleur. S’engagea alors un combat sans fin entre médecin et la douleur, mais, malheureusement, le patient est exclu de ce combat. La troisième étape des progrès médicaux est celle d’une médecine d’intervention encore plus sophistiquée, où l’on pensa que la souffrance n’est plus à endurer, mais, autant qu’il est possible, à supprimer. C’est, la période de la triple maîtrise: maîtrise de l’hérédité, de la fécondité et du comportement[12]. A la médecine est de plus en plus reconnue cette vocation de « tout réparer »!
De la « résistance à la douleur » à la « maîtrise de la souffrance » par la médecine, la prise en charge de la souffrance en général et le soulagement de la douleur en particulier sont accompagnés de plusieurs enjeux éthiques qu’il faut bien repérer et comprendre.
B. De la résistance à la maîtrise : enjeux éthiques
De ce mouvement historique de la prise en charge de la douleur et de la souffrance, ci-haut décrit, trois enjeux éthiques reliés les uns aux autres sont plus importants:
Le premier enjeu que l’on n’a pas toujours su discerner est la globalité de la personne humaine (corps et âme) et la complexité de la souffrance, même celle issue d’une douleur physique. Les opérations mécaniques « héroïques » précédemment décrites, et l’ « utilité de la douleur », que ce soit au sens physico-fonctionnel (signe et agent de guérison) ou religieuse (douleur et souffrance rédemptrices), nous convainquent que la médecine, de même que la société et la religion ont été longtemps marquées par une conception anthropologique tronquée du souffrant, où « Le malade comme porteur et souvent commentateur de son symptôme est mis entre parenthèse »[13]. Or, celui-ci n’est pas que corps (ni qu’esprit, dirions-nous de l’autre coté)! Même à la période du combat contre la « douleur inutile », bien des médecins ont continué de traiter le malade comme quelque chose de matériel, n’écoutant pas son langage, son expérience intérieure ou historico-temporelle et socio-culturelle. Cette attitude est une conséquence du dualisme postcartésien qui consiste, en médecine, à isoler la douleur de la souffrance dans sa dimension psychique et morale. Il repose sur un malaise moderne occidental : une certaine pathologisation de la souffrance, une désymbolisation et une désocialialisation de la mort et de la souffrance[14]. Avec la médecine d’intervention et de maîtrise, la méthode d’« Objectiver la souffrance » -normalement utile au traitement, notamment par antalgiques- a glissé vers une attitude générale. On parlera d’« objectifier » pour marquer cette intense matérialisation de l’humain. Or, un tel agir qui réduit l’acte médical à sa seule dimension technique, détachée de l’existence globale du sujet soigné rend irréalisable l’objectif du médecin (traiter, soulager et prévenir), constate Dominique Jacquemin[15]. Mais aussi, l’attitude opposée, celle de vouloir se faire le seul spécialiste de tout l’homme guette la médecine.
C’est le deuxième enjeu concernant surtout la « médecine de la maîtrise ». Cet enjeu est défini par D. Jacquemin en termes d’ autofinalisation de la médecine. Cette attitude médicale crée des attentes et des requêtes irréalistes chez les individus. Elle est appelée surtout par la montée, dans la société occidentale, d’un désir d’immortalité. Or, devant un échec que la médecine, chaque jour, éprouve vis-à-vis de cette situation, l’illusion devient source de souffrance pour le soignant, ce qui se répercute sur le patient et ses proches[16]. Car, au fait, ici, « Nous sommes dans un champ qui échappe à la maîtrise »[17]. Il faut donc, pour être au service des humains en tant que science humaine, une médecine sans résignation, mais aussi réaliste et humble.
Les deux premiers enjeux conduisent au troisième, le plus important: la relation personnelle, humain et humanisant avec le malade, négligée ou ignorée le plus souvent par le monde médical. Attitude exacerbée par la protection que le savoir biomédical réserve au médecin, alors que c’est même un certain renoncement à soi qui est au sein de cette démarche personnelle appelée à être toujours onéreuse[18]. Devant une douleur chronique, prolongée en une souffrance généralisée, et devenue un mal pire qu’une maladie, il y a une nécessité, non seulement d’un prendre-soin global, mais surtout d’une présence qualitative et humanisante. La seule attitude éthique capable d’y conduire est une réelle compassion qui ouvre à une hospitalité où l’on accueille et on se laisse accueillir par l’autre, le souffrant. Il s’en suit alors l’assistance et l’accompagnement. La médecine a bien sûr un autre devoir d’intégrer d’autres disciplines qui peuvent aider dans le soulagement de la souffrance humaine dans sa globalité, autant que possible. La théologie en est une. Celle-ci a un mot à dire dans ce débat biomédical d’autant plus qu’il concerne la vie humaine. Quelles sont les visions et discours chrétiens sur la souffrance, qui peuvent éclairer le débat éthique sur la souffrance et les pratiques du soulagement?
Nous essayerons de répondre à cette question dans le point II de notre article (à paraître ultérieurement).
Fr. Gilbert MUNANA, O.P.
Collège Universitaire Dominicain
Ottawa, Canada
[1] Cf. J-P. MANIGNE, Peut-on parler de la souffrance?, Paris, DDB, 1991. Nous trouvons la citation de Jean Grosjean sur la feuille de garde, et celle de Monseigneur Veuillot à la page 9.
[2] Cf. D. CAENEPEEL, Sédation continue en fin de vie. Enjeux éthiques, Montréal, Médiaspaul, 2005, p. 57.
[3] Pour l’étude des distinctions, nous nous sommes inspiré de D. LE BRETON, « Douleur. De la douleur à la souffrance » dans M. MARZANE, Dictionnaire du corps, Paris, PUF, 2007, p. 523-526.
[4] Cf. B. LAURENT, « Prise en charge de la douleur : progrès et résistances » dans C. PERROTIN et M. DEMAISON (dir.), La douleur et la souffrance, Paris, Cerf, 2002, p. 29.
[5] Cf. D. CAENEPEEL, Op. cit., 2005, p. 65.
[6] P. RICOEUR, « La souffrance n’est pas la douleur » dans J-M. von KAENEL (dir.), Souffrances. Corps et âme, épreuves partagées. Paris, Ed. Autrement, p. 59. Cet article (voir les pages 58-69) nous a aussi servi à faire, dans le point suivant, une synthèse de la phénoménologie du souffrir (point B).
[7] B. LAURENT, Art. cit., p. 28.
[8] Cf. D. CAENEPEEL, Op. cit., 2005, p. 35.
[9] Cf. P. VERSPIEREN, « Médecine et soulagement de la souffrance » dans Laval Théologique et Philosophique, 54, 1 (février 1998), pp. 23-39. Sur le plan historique, il est difficile de délimiter ces étapes. En confrontant les dates évoquées par Verspieren, nous pouvons dire que l’étape de la résistance à l’utilisation des analgésiques en médecine se constate d’une façon significative jusqu’à la première moitié du XIXè siècle. Depuis le milieu de ce siècle, vient l’étape de la découverte de l’inutilité de la douleur; et la troisième étape, celle de la Médecine de l’intervention et de la maîtrise, à partir du XXè siècle, surtout, avec l’usage de la morphine dans le soulagement de la douleur (les années 1970/1980). Ces trois tendances dans les traitements de la souffrance, surtout la résistance et la maîtrise, cohabitent encore aujourd’hui, en médecine!
[10] Cf. J-P. PETER, De la douleur. Observations sur les attitudes de la médecine prémoderne envers la
douleur, Paris, Quai Voltaire, 1993, pp. 45-46.
[11] Cf. P. VERSPIEREN, Art. cit., p. 36.
[12] Cf. D. JACQUEMIN, Bioéthique, médecine et souffrance. Jalons pour une théologie de l’échec, Montréal, Médiaspaul, 2002, p. 76.
[13] M. FOUCAULT, Naissance de la clinique, 3è édition, Paris, PUF, 1993, p. 29.
[14] Cf. D. CAENEPEEL, Op. cit., 2005, p. 83.
[15] Cf. D. JACQUEMIN, Op. cit., p. 79.
[16] Cf. Ibid., pp. 79-88.
[17] Cité par D. CAENEPEEL, Op. cit., 2005, pp. 85-86.
[18] Cf. P. VERSPIEREN, Art. cit., p. 37.
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